Sommario


Con il termine generale di mastalgia o mastodinia viene indicata una condizione mammaria dove il dolore è presente in una o in entrambe le mammelle. La forma più comune è la mastalgia ciclica, dove la donna esprime un disagio generale della mammella a partire dalla metà del ciclo mestruale. Altre volte non vi è coincidenza tra dolore e ciclo; in questo caso parliamo di mastalgia non-ciclica.
Circa il 70% delle donne si lamentano di mastodinia nel corso della propria vita. Presente nel 40% delle donne in età fertile, richiede un trattamento farmacologico di lunga durata, nel 15% dei casi.
Tranquillizzare la paziente, escludendo la presenza del tumore mammario, è un passaggio fondamentale della gestione della mastalgia.
I livelli dei lipidi plasmatici si sono dimostrati fluttuanti durante il ciclo mestruale. E' stato proposto che un'anomalia del metabolismo dei lipidi è associato alla mastalgia.

Mastalgia è un termine generico per descrivere il dolore percepito in una o entrambe le mammelle con possibile irradiazione al cavo ascellare. Il dolore può essere d'intensità variabile: da mite a moderato a severo. Il dolore mammario è uno dei problemi più comuni delle mammella, interessando circa il 70% delle donne nell'intero arco della vita. La mastodinia può essere così fastidiosa da interferire anche nelle relazioni con il proprio partner: gesti naturali, come un abbraccio e una carezza, possono essere causa di angoscia. La mastalgia, in molti casi, va considerata un fenomeno fisiologico piuttosto che una malattia. Solo una percentuale del 15% di donne, con dolore moderato e severo, richiede un trattamento farmacologico. La mastalgia può essere suddivisa in tre gruppi principali: ciclica, non-ciclica e non-mammaria. I due terzi delle donne hanno una mastalgia del tipo ciclica. In genere, il dolore mammario non è indice di cancro.

Mastalgia ciclica

Questo tipo di dolore si manifesta in donne in età fertile in coincidenza del ciclo mestruale. L'età media è di 34 anni, con possibile comparsa anche in ragazze tra 14 e 16 anni. I sintomi della mastalgia ciclica sono gonfiore e pesantezza, tensione e turgore mammario, che si verificano nei tre-sette giorni che precedono il ciclo mestruale. Le pazienti con mastalgia ciclica lamentano sofferenza a carico dei seni a partire dalla metà del ciclo, con il dolore che regredisce in fase mestruale. Questo tipo di dolore viene descritto come pesantezza e difficoltà a toccare il seno. Classicamente è interessata la parte esterna della mammella. Il dolore può durare anche per molti anni. Il 75% di tutte le mastodinie possono essere associate a displasia fibro-adenosica. La mastalgia ciclica tende a scomparire con la menopausa; la gravidanza e gli anticoncezionali orali influenzano poco il dolore mammario, sebbene alcune donne riferiscono la comparsa o un peggioramento della mastalgia dopo trattamento prolungato con antifecondativi orali. L'attività fisica può aumentare il dolore mammario; questo è verificabile, soprattutto in quelle donne la cui occupazione richiede impegno dei muscoli pettorali e delle braccia. La mastalgia ciclica è dunque riferita a variazioni ormonali e lo stress, influenzando i livelli ormonali, può essere responsabile dell'aumento della mastodinia.

Mastalgia non-ciclica

Questo tipo di mastalgia è molto comune in donne tra i 40 e 50 anni (età media 43 anni) che si trovano in periodo di pre- e post-menopausa. Questo tipo di dolore non è riferito al ciclo mestruale. La zona della mammella più colpita è il QSE e la zona del capezzolo, ma il dolore può essere diffuso ed interessare una o entrambe le mammelle e parte del torace antero-laterale in direzione del cavo ascellare. Altre volte, la donna con mastalgia non-ciclica non è in grado di precisare esattamente l'area del dolore. Può durare per anni e poi scomparire spontaneamente. Il dolore può variare da mite a severo. Di solito è indicato come pesantezza o disagio delle mammelle, mentre alcune donne riferiscono una sensazione pungente o di tipo trafittivo. E' indispensabile come obiettivo primario escludere il tumore come causa di mastalgia, sebbene solamente 1 caso su 200 di dolore mammario prenda origine da un tumore.

Mastalgia di origine mammaria

A questo gruppo non appartiene la mastalgia classica; tuttavia la donna riferisce dolore localizzato alla mammella. Questo dolore è presente nel mezzo del torace e non si modifica con il ciclo mestruale. La diagnosi differenziale va posta con l'angina pectoris e la forma più comune di costocondrite. In questo caso il dolore artritico si localizza all'articolazione condrosternale. E' un dolore che si acerba alla digitopressione e nella inspirazione profonda; può essere anche il risultato di traumi o il risultato di una precedente biopsia a carico della mammella. L'atteggiamento posturale e l'invecchiamento possono contribuire ad infiammare le articolazioni.

2. Valutazione del dolore mammario

E' importante identificare l'area, l'intensità e la durata del dolore mammario, e come la mastalgia interferisca con le attività quotidiane della donna. L'accertamento individuale include: l'anamnesi, l'esame obiettivo, e se necessario, quello ecografico e mammografico. Nelle donne di età superiore ai 35 anni è consigliabile eseguire sempre una mammografia. Nelle donnne giovani o molto giovani l'ecografia mammaria può essere da sola sufficiente per la diagnosi clinica.

3. Lipidi e mastalgia

I livelli dei lipidi plasmatici risultano fluttuanti durante il ciclo mestruale. Su un numero di pazienti con mastalgia ciclica, Gateley et al., riportano che alcune pazienti hanno significativamente livelli più bassi di acidi grassi essenziali, comparati al gruppo di controllo. L'esposizione di colture di cellule mammarie, in vitro, agli acidi grassi essenziali mostrano un decremento dei recettori per gli estrogeni. E' stato proposto che un'anomalia del metabolismo dei lipidi, tramite un possibile aumento dei recettori per la sensibilità, mediata dalla prolattina, è associato alla mastalgia. Uno studio epidemiologico ha messo in rapporto i disturbi mammari, compresa la malattia benigna e maligna della mammella, con i bassi livelli di introduzione nella dieta degli acidi grassi essenziali.

4. Trattamento terapeutico

Una varietà di trattamenti sono utilizzati per il dolore ciclico della mammella. Questi includono trattamenti sintomatici come, analgesici o diuretici; trattamenti attivi come: bromocriptina, danazolo, tamoxifene e piridossina; trattamenti complementari come: dieta, contraccettivi orali e progesterone; trattamenti locali come svuotamento delle cisti e interventi chirurgici. E' stato dimostrato che di questi trattamenti solo la bromocriptina, il danazolo e il tamoxifene sono attivi; gli altri trattamenti risultano dare una risposta non diversa dal placebo. Risposte attive si ottengono nel 47% dei casi di mastalgie trattate con bromocriptina e nel 70% di quelle trattate con danazolo. La poca sicurezza del tamoxifene ne limita la sua valutazione e la sua diffusione. Effetti collaterali si riportano nel 45% delle pazienti trattate con bromocriptina, come nausea, vomito, mal di testa e ipotensione posturale. Anche il 22% delle pazienti sottoposte a danazolo denunciano un aumento ponderale, irregolarità mestruale, mal di testa, nausea e vomito. Le donne trattate con tamoxifene presentano nel 65% dei casi effetti collaterali come, nausea, menorragia, malessere, orticaria, alopecia, aumento ponderale, depressione e irritabilità.

5. Ruolo degli acidi grassi essenziali nella patologia mammaria

Gli Essential Fatty Acids (EFA), indicati anche come vitamina F, sono acidi grassi polinsaturi di cui l'organismo umano ha estrema necessità per le numerosi funzioni strutturali e metaboliche che essi svolgono. Per questo motivo vengono chiamati "essenziali", ma anche perché non essendo sintezizzati dall'organismo devono essere assunti con gli alimenti. Gli EFA svolgono importanti funzioni come quella strutturale (entrano a far parte della membrana cellulare, rendendola meno rigida e influenzandone il grado di permeabilità) e quella antinfiammatoria (le prostaglandine e i leucotrieni vengono sintetizzati a partire dagli acidi grassi essenziali). A carico della ghiandola mammaria gli acidi grassi essenziali funzionano da modulatori dei segnali intercellulari responsabili della risposta infiammatoria. Essi infatti inibiscono la sintesi di mediatori lipidici pro-infiammatori e vasodilatatori e delle citochinine, riducendo gli effetti dannosi che questi sono in grado di derminare sulla mammella.

6. Linee fondamentali per una terapia alternativa

La mastalgia ciclica ha di solito una storia naturale di remissione spontanea, riferita a fisiologiche modifiche dei livelli ormonali, come la gravidanza o la menopausa, e una risposta alta al placebo. La maggior parte delle pazienti controllate, dopo l'esclusione di malignità e rassicurazione sulla benignità dei sintomi, in genere, non richiede trattamento terapeutico; solo il 15-20% richiede una cura medica, che spesso, è di lunga durata.

Da una indagine comparativa si rileva che il trattamento per la mastalgia prevede l'impiego del danazolo (75%), della bromocriptina (18%), degli acidi grassi essenziali (13%) e del tamoxifene (9%). Questa tabella è riferita alla scelta del ginecologo e del chirurgo generale. Gli acidi grassi essenziali risultano essere utilizzati in una buona percentuale di specialisti delle mammella, soprattutto come protocollo di prima istanza nelle giovani donne.

L'efficacia degli Essential Fatty Acids nel trattamento della mastalgia ciclica è stata dedotta da trattamenti controllati e dall'uso clinico.

- Preece et al. hanno condotto un studio in doppio cieco, che prevedeva uso dell'olio di eonothera contro placebo, in 41 pazienti con mastalgia ciclica e 31 con mastalgia non-ciclica, Alle pazienti venivano somministrati 150 mg al giorno di olio di eonothera. Sintomi a carico della mammella, come pesantezza e aumento del turgore mammario sono stati stimati clinicamente ed è stato assegnato un punteggio da 1 a 3. Le pazienti indicavano sintomi come il dolore e l'aumento del turgore mammario su una scala analogica da 1 a 10. Alla fine dello studio i sintomi erano diminuiti nel gruppo a cui era stato somministrato olio di eonothera per i primi tre mesi rispetto al gruppo di controllo con placebo. Le pazienti riferivano un evidente sollievo con riduzione del dolore mammario.

- Cardiff et al. in un gruppo di 37 pazienti con mastalgia ciclica e non-ciclica hanno utilizzato un periodo più breve di trattamento (due mesi contro i tre) e una dose più alta di olio di eonothera (300 mg contro i 150 mg). La valutazione dei sintomi generali era sovrapponibile a quella adottata nello studio precedente, ma in più la paziente riportava anche i giorni di dolore mammario. Clinicamente venne dimostrato che dosi più alte di EFA non miglioravano significativamente i sintomi, inoltre venne confermato che il dolore, la pesantezza, il turgore mammario e l'irritabilità della paziente diminuivano solo nelle donne che si sottoponevano ad un trattamento completo con l'olio di eonothera.

- Pye, Mansel e Hughes hanno descritto il trattamento e i risultati su 291 donne che si erano rivolte alla loro Clinica per dolore mammario. Di queste vennero escluse il 15% di donne il cui dolore non era riferibile alla mastalgia classica. I risultati delle 215 donne con mastalgia ciclica mostrano che il 45% delle 92 paziente trattate con l'olio di eonothera presentavano una remissione completa (16%) o sostanziale (28%), comparato al 70% per il danazolo e il 47% per la bromocriptina. Il dato confortante era l'assenza di effetti collaterali nel gruppo trattato con gli acidi grassi essenziali. Da questo gli autori concludono che l'uso dell'olio di eonothera è da preferirsi come primo trattamento per la mastalgia ciclica nelle pazienti al di sotto dei 25 anni. La conferma veniva da uno studio successivo su 324 pazienti giovani con mastalgia ciclica trattate in prima linea con l'olio di eonothera; di queste il 58% riportava una risposta buona o discreta.

7. Durata del trattamento

Da un numero di studi aperti e dal riscontro clinico si raccomanda di utilizzare gli acidi grassi essenziali per almeno quattro mesi; in genere si consiglia di continuare il trattamento per sei mesi. La posologia è adattata alla risposta della paziente. In genere, vengono somministrati 150 mg al giorno di olio di eonothera, sebbene non ci sono controindicazioni per dosaggi superiori fino a 400 mg die. Nelle pazienti con anamnesi positiva per epilessia o in trattamento con farmaci antiepilettici è consigliabile cautela.

8. Conclusioni

L'olio di eonothera si è dimostrato essere più efficace del placebo in molti studi anche in doppio cieco. Gli altri trattamenti farmacologici possono essere più efficaci ma certamente più costosi e con maggiori effetti collaterali. Visto il naturale andamento della mastalgia ciclica nelle giovani donne l'olio di eonothera può essere scelto nelle pazienti che riferiscono per la prima volta la comparsa di dolore mammario. Numerosi studi clinici riportano che l'apporto di olio di eonothera alla dieta favorisce la riduzione della mastalgia. Nel dolore acuto il risultato può essere certamente minimo, per questo gli acidi grassi essenziali si prestano per una terapia a lungo termine. Questo trattamento di origine "naturale" rispetto a quelli convenzionali con farmaci di sintesi, risulta essere più accettabile dalle donne specie nelle lunghe terapie, perché privo, in genere, di disturbi collaterali.