INTRODUZIONE
In
questa Italia di crescita zero e di aumento della vita media , l'attenzione
dei sanitari si va spostando sempre più verso le problematiche
inerenti alla terza età . In questa ottica , presso la ASL NA2
, è stato attivato un centro di " Unità Operativa
Anziani" , che si rivolge alla fascia di età oltre i 65
anni , e rappresenta un sicuro punto di riferimento per la preparazione
alla ospedalizzazione , per la dimissione precoce ed il supporto tecnico
, presso il domicilio del paziente, di patologie croniche . Tali patologie
spesso costringono al ricovero in strutture complesse , dove , oltre
ad affollare le corsie , sono motivo di grande disagio per il paziente
, rubato al proprio ambiente ed ai propri affetti , ed aumentano sensibilmente
la spesa pubblica .
Le patologie di più frequente riscontro sono quelle neurologiche
con degenerazioni neuronali , sostenute da vasculopatie cerebrali croniche
; seguono : cardiopatie , malattie metaboliche ed endocrinologiche ,
disfunzioni urologiche , patologie polmonari , neoplasie .
Tali affezioni si associano spesso in vario modo nello stesso paziente
, rendendo l'approccio clinico multidisciplinato ed abbastanza complicato
.
Nella sfera di competenza più strettamente chirurgica ci siamo
soffermati su un tipo di lesione molto diffusa tra gli anziani dimessi
da strutture sanitarie complesse o obbligati a letto in lunga degenza
per varie patologie : LA LESIONE ULCERATIVA DA DECUBITO .
Essa si presenta come un'alterazione del trofismo cutaneo che , dopo
una fase eritematosa , attraverso una frequente fase bollosa , determina
una lesione necrotica ( escara secca ) che lentamente si demarca ed
infine evolve in una profonda perdita di sostanza , a margini sottominati
e fondo sanioso , che si fa strada attraverso i vari piani cutaneo ,
sottocutaneo , muscolare e , talvolta , fino alla salienza ossea .
Localizzata frequentemente sulla cute sovrastante la zona sacro-coccigea
, ma non rara nella zona dei grandi trocanteri femorali , in zona ischiatica
, ai talloni ed al torace , essa è determinata dalla occlusione
dei vasi cutanei in seguito allo schiacciamento dei tessuti tra le superfici
ossee ed il piano di appoggio .
Le ulcerazioni da decubito necessitano di particolare attenzione , onde
evitare che la soluzione di continuo cutanea sia porta d'ingresso di
vari germi , anche saprofiti , che potrebbero seriamente complicare
uno stato generale spesso già precario . Dal punto di vista terapeutico
, dopo un primo approccio energico per scongiurare il pericolo infettivo
, con eventuale antibiotico terapia a largo spettro o mirata , bisogna
creare le premesse per un'attiva rigenerazione tissutale .
A questo ultimo proposito due sono le condizioni indispensabili per
una seppur lenta riformazione dei vari piani compromessi : una è
il ripristino dell'apporto di sangue e di nutrimento ai tessuti lesi;
e l'altra è la meticolosa detersione e disinfezione locale .
Il ripristino di un apporto ematico , spesso già deficitario
per vasculopatie periferiche , prevede l'utilizzo di vasodilatatori
ed anticoagulanti per via generale e massaggi locali con presidi antidecubito
(materassi , cuscini , ecc.) . L'apporto del giusto nutrimento si ottiene
con la somministrazione di aminoacidi e proteine , e con l'integrazione
di preparati multivitaminici .
La detersione e la disinfezione si ottengono con varie procedure , a
seconda delle caratteristiche della lesione , ma tutte passano attraverso
due distinte fasi : la prima fase è quella del lavaggio , in
cui si impiegano soluzioni di sodio cloruro 0.9 % sterili e/o disinfettanti
delicati . In casi particolari di infezioni batteriche , specie di tipo
anaerobio , si fa precedere questa fase con l'uso di antibiotici locali
, preparati allo iodio , e generatori di ossigeno . In questa fase si
rimuovono i tessuti necrotici liberi nella lesione , i secreti , gli
essudati ed i liquidi biologici , e si attua il controllo della replicazione
microbica locale . La seconda fase mira all'asportazione dei materiali
necrotici non rimossi dalla fase precedente e può essere attuata
meccanicamente
( toletta chirurgica ) e/o chimicamente ( preparati topici fibrinolitici
e di collagenasi ) .
Nel corso di questo lavoro abbiamo impegato una soluzione di clorexidina
digluconato per la detersione delle lesioni ed il controllo della replicazione
batterica e micotica .
MATERIALI
E METODI
Da
ottobre 2001 a marzo 2002 sono stati osservati 50 pazienti , di cui
18 uomini e 32 donne , afferiti all' Unità Operativa Anziani
dei territori di Pozzuoli e Giugliano , per ulcerazioni da decubito
, in seguito a patologie varie , con obbligo a letto . I pazienti ,
tutti di età compresa tra 65 e 92 anni , sono stati suddivisi
in due gruppi di 25 unità . Le lesioni nei due gruppi si presentavano
in stadi diversi , ma a tutti sono stati somministrati prodotti iperproteici
e multivitaminici , vasodilatatori , eparinici ed applicati materassi
antidecubito ad aria . Localmente sono stati a tutti applicati antibiotici
locali per 10 giorni e praticata , ove necessario , toletta chirurgica
e/o chimica.
L'unica differenza tra i due gruppi era che nel gruppo denominato "A"
è stata usata una soluzione di Clorexidina Digluconato ( Fisian
buste ) , sostanza usata già con successo in odontostomatologia
per la detersione e disinfezione del cavo orale , mentre , nel gruppo
denominato "B" la detersione è avvenuta esclusivamente
con soluzione fisiologica sterile .
I controlli sono stati fatti a 10 giorni , 1 mese , 3 mesi e 6 mesi
.
Al primo controllo , nel gruppo "A" : 9 pazienti presentavano
sensibile miglioramento in generale , altri 15 situazione stazionaria
, mentre in 1 caso è stata osservata una infezione da pigeni
. Nel gruppo "B" : 8 pazienti presentavano un miglioramento
delle lesioni , altri 14 presentavano ancora fondo sanioso , mentre
in 3 casi si è sviluppata una infezione batterica che ci ha costretto
a praticare terapia antibiotica per via parenterale .
Il controllo a 1 mese ha mostrato nel gruppo "A": 18 pazienti
presentavano buona detersione delle ulcere , 6 casi presentavano ancora
fondo irregolare , mentre in 1 caso siamo ricorsi a nuova toletta chirurgica
. Nel gruppo "B" : 13 pazienti mostravano una buona granulazione
, 8 pazienti hanno sviluppato una sovrainfezione con Pseudomonas Aeruginosa
, altri 4 casi hanno richiesto una nuova toletta chirurgica .
I controlli a 3 ed a 6 mesi hanno mostrato nel gruppo "A"
: una guarigione definitiva in 15 pazienti e gli altri 10 casi in sensibile
miglioramento . Nel gruppo "B" : le guarigioni definitive
hanno riguardato 10 pazienti , 7 casi hanno mostrato una buona granulazione
, mentre in 8 casi la situazione è sembrata non migliorata .
DISCUSSIONE
Dall'analisi
dei risultati si evince che nelle lesioni da decubito insorte in soggetti
con obbligo a letto , molto importante è la terapia generale
, con somministrazione di aminoacidi , proteine , vitamine , anticoagulanti
vasodilatatori ed eventuali antibiotici per via generale o per uso topico
.
Altrettanto importante è il trattamento locale con presidi antidecubito
( materassi , cuscini , bende idroattive ) . Ma tutto questo non può
prescindere da un'accurata e frequente detersione e disinfezione che
, se in alcuni casi e nelle prime fasi del trattamento , prevede l'uso
di prodotti aggressivi , d'altro canto , e più spesso , richiede
preparati delicati nella loro formulazione , in quanto il substrato
sul quale vanno ad agire è rappresentato tessuti , prima mortificati
, e poi in attiva proliferazione .
A qusto scopo abbiamo utilizzato la Clorexidina nella sua formulazione
Digluconato , quale soluzione ideale per la detersione e disinfezione
delle ulcerazioni da decubito . In particolare , il suo uso frequente
ha notevolmente accelerato la detersione e la successiva fase di granulazione
, mentre le complicanze infettive , specie di saprofiti locali , sono
sensibilmente diminuite rispetto al gruppo di controllo . Si presenta
, inoltre, molto maneggevole , adatto sia per la cute lesa che per le
mucose , molto indicato in pazienti , come spesso accade , incontinenti
, con frequenti dermatiti da pannolino ed inquinamento continuo delle
lesioni ulcerate da parte dei liquidi biologici .
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