INTRODUZIONE
Viene definita lesione trofica, quale esito di insufficienza venosa cronica, una lesione ulcerativa causata dalla stasi e dalla ipertensione venosa che non mostra tendenza alla guarigione spontanea (Haid Fischer-Hais).
Dalla lettura dell'Alexander House Consensus Paper si evince come essa rappresenti il 70%-80% di tutte le ulcere degli arti inferiori.
In questo lavoro l'autore espone la propria esperienza nel trattamento di tali lesioni dopo averne analizzato fisiopatologia e diagnostica.
Viene definita lesione trofica, quale esito di insufficienza venosa cronica, una lesione ulcerativa causata dalla stasi e dalla ipertensione venosa che non mostra tendenza alla guarigione spontanea (Haid Fischer-Hais).
Dalla lettura dell'Alexander House Consensus Paper si evince come essa rappresenti il 70%-80% di tutte le ulcere degli arti inferiori.
In questo lavoro l'autore espone la propria esperienza nel trattamento di tali lesioni dopo averne analizzato fisiopatologia e diagnostica.
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FISIOPATOLOGIA
L'ipertensione venosa causata dall'incontinenza valvolare, sia essa del profondo che del circolo superficiale, che delle perforanti, determina un'alterata permeabilità capillare, questa causa un aumento della fuoriuscita dei liquidi ed una riduzione del loro riassorbimento, il sistema linfatico inizialmente compensa questo squilibrio, ma in seguito, si manifesta l'edema, in tali casi , normalmente, si ha fuoriuscita di fibrogeno dei prodotti di degradazione, i quali vengono rimossi dai macrofagi. Nei pazienti affetti da insufficienza venosa cronica tale fibrinolisi è sensibilmente ridotta, per tale motivo la fibrina si accumula costituendo un manicotto attorno ai capillari che ostacola la nutrizione e l'ossigenazione tissutale, da ciò deriva la necrosi del tessuto e, quindi, l'ulcera flebostatica. Va detto che anche l'architettura dei periciti che circondano i capillari è anormale ed è alterato il loro normale allineamento pericapillare. Vi è edema nel tessuto che circonda l'ulcera, con aumento permeabilità e distruzione dei capillari linfatici, vi è altresì accumulo dei leucociti. Tra tutti gli stimoli nocivi che si possono ripercuotere sulla evoluzione della I.V.C. l'accento è stato posto su tutte quelle patologie del piede che rendono difficile il ritmo linfo-venoso (Bacci).
La localizzazione più frequente è sulla faccia antero-mediale della gamba, sulla zona premalleolare interna più spesso per incontinenza della safena interna o delle perforanti (As,p), sul dorso del piede e sulla zona pre-malleolare esterna, più spesso per incontinenza del ramo anteriore (As), sulla zona retro-malleolare esterna, più spesso per incontinenza della safena esterna (As4). Va inoltre ricordato come frequente sia la sovrainfezione con presenza specialmente dei Gram-negativo, in particolar modo del Piocianeo.
Altri disturbi trofici si possono verificare nei pazienti affetti da I.V.C.(Hobbs). Ad esempio si sviluppano modificazioni cromatiche della cute che vanno dal marrone al mogano a marroncino-blu. Esse sono dovute a piccole emoraggie con deposizione di emosiderina (talvolta anche di melanina). Può esservi indurimento del tessuto sottocutaneo, dovuto ad un moltiplicarsi di fibre di tessuto connettivo che talvolta possono anche essere calcificate. Tipica è l'atrophie blanche, dovuta ad una vasodilatazione teleangectasica localizzata ed alla infiltrazione dei capillari sottoepidermici da parte di materiale fibrinoso. Essa appare come delle zone bianche nelle quali si possono trovare chiazze di aspetto rosso scuro, solitamente al di sotto dei malleoli. Qui si può rinvenire la corona flebectasica, un aggregato di piccole vene a forma di ventaglio, provocato da un blocco del deflusso delle vene del circolo profondo del piede, le quali si dirigono, spesso, verso la perforante incontinente più bassa della caviglia.
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DIAGNOSI
Dalla lettura dell'Alexander House Consensus Paper si evince come fondamentale sia da considerare l'esame clinico con osservazione della sede, della grandezza, dei margini, del fondo e della cute perilesionale dell'ulcera, nella tabella successiva sono indicate le più diffuse metodiche diagnostiche considerate valide in quella sede.
INDAGINGI MACROCIRCOLATORIE
Doppler C.W. Arterioso e venoso, Ecodoppler, Ecocolordoppler , Plestimografia ad impendenza, Fotoplestimografia, Plestimografia Strain Gauge, Flebografia, Fotoplestimografia.
INDAGINI MICROCIRCOLATORIE
Tcpo2, Laserdoppler, Capillaroscopia
ESAMI DI LABORATORIO
Emocromo con formula e piastrine, VES, TAS, PCR, WAALER ROSE, A.N.A., Crioglobuline, Glicemia, Q.P.E., Anticorpi antifosfolipidi, Esame urine, Tampone colturale, Biopsia.
TERAPIA
Nella tabella successiva sono indicati i provvedimenti ritenuti validi. Elevazione degli arti a riposo
COMPRESSIONE
• Bendaggio (mono e multiuso)
• Calze elastiche
• Compressione pneumatica intermittenze (2 h al dì a 60 mmhg)
OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA
TRATTAMENTO TOPICO
Le caratteristiche di una medicazione dovrebbero essere:
• La detersione e la disinfezione
• La riduzione del dolore e del pririto
• La rimozione dell'eccesso di liquidi ed essudato senza essiccare
• Il non provocare allergie
• Lo stimolatore la formazione di tessuto di granulazione
• L'essere a basso costo
• L'incoraggiare un programma di autotrattamento
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Correzione dell'ipertensione venosa mediante, a seconda dei casi, stripping, legatura delle perforanti (a cielo aperto per via endoscopica sottofacciale), valvuloplastica o trapianto valvolare ( ancora in fase di sviluppo), chirurgia venosa conservativa.
TRATTAMENTO DIRETTO DELL'ULCERA
• Skin
grafting
• Applicazione di epidermide autologa ricostruita in vitro
SCLEROTERAPIA
• Correzione dell'ipertensione venosa trattando un reflusso superficiale o una perforante incontinente.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Gli obiettivi dovrebbero essere:
• Agire sul tono venoso
• Ridurre la emoconcentrazione
• Diminuire le deposizioni di fibrina pericapillare
• Stimolare la fibrinilosi
• Curare le patologie associate (obesità, diabete, infezioni, etc.)
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato effettuato su un gruppo di 50 pazienti (32 donne e 18 uomini) di età compresa tra 30 e 74 anni, affetti da insufficienza venosa cronica con lesioni trofiche agli arti inferiori, visitati presso l'Ambulatorio di Chirurgia Vascolare-Chirurgia Flebologica dell'U.O. di Chirurgia Ospedale S.M.delle Grazie - Pozzuoli.
Nell'ambito del trattamento topico è stata utilizzata per la detersione una soluzione di clorexidina digluconato (FISIAN Buste* ), in occasione della quotidiana medicazione. In media per 30 giorni si è assistito, nel 70% dei casi alla cicatrizzazione di tali lesioni ulcerative dopo tale ciclo terapeutico, naturalmente associato ad elevazione degli arti a riposo, elastocompressione e terapia farmacologica sistemica, nel 20% dei casi la guarigione si è verificata dopo 60 giorni. Nel restante 10% sono stati necessari dai tre ai sette mesi, questi ultimi si sono sottoposti a cicli di ossigenoterapia iperbarica.
CONCLUSIONI
Le lesioni trofiche in pazienti con I.V.C., rappresentano una patologia con notevole prevalenza ed importante impatto economico (Olin), l'obbiettivo primario dev'essere, in tutti i casi, la cicatrizzazione di tali lesioni trofiche intese come ulcere. Se non si ottiene ciò si deve almeno giungere alla riduzione dell'area dell'ulcera, alla riduzione del dolore e degli altri sintomi correlati. Non è possibile proporre per il 2000 un intervento chirurgico unico o una terapia unica per la cura dell'I.V.C. e dei disturbi ad essa correlati (Agus): SOLO UN ACCURATO STUDIO CLINICO E STRUMENTALE COSTITUISCE FORSE L'UNICO VERO APPORTO INNOVATIVO.
• Applicazione di epidermide autologa ricostruita in vitro
SCLEROTERAPIA
• Correzione dell'ipertensione venosa trattando un reflusso superficiale o una perforante incontinente.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Gli obiettivi dovrebbero essere:
• Agire sul tono venoso
• Ridurre la emoconcentrazione
• Diminuire le deposizioni di fibrina pericapillare
• Stimolare la fibrinilosi
• Curare le patologie associate (obesità, diabete, infezioni, etc.)
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato effettuato su un gruppo di 50 pazienti (32 donne e 18 uomini) di età compresa tra 30 e 74 anni, affetti da insufficienza venosa cronica con lesioni trofiche agli arti inferiori, visitati presso l'Ambulatorio di Chirurgia Vascolare-Chirurgia Flebologica dell'U.O. di Chirurgia Ospedale S.M.delle Grazie - Pozzuoli.
Nell'ambito del trattamento topico è stata utilizzata per la detersione una soluzione di clorexidina digluconato (FISIAN Buste* ), in occasione della quotidiana medicazione. In media per 30 giorni si è assistito, nel 70% dei casi alla cicatrizzazione di tali lesioni ulcerative dopo tale ciclo terapeutico, naturalmente associato ad elevazione degli arti a riposo, elastocompressione e terapia farmacologica sistemica, nel 20% dei casi la guarigione si è verificata dopo 60 giorni. Nel restante 10% sono stati necessari dai tre ai sette mesi, questi ultimi si sono sottoposti a cicli di ossigenoterapia iperbarica.
CONCLUSIONI
Le lesioni trofiche in pazienti con I.V.C., rappresentano una patologia con notevole prevalenza ed importante impatto economico (Olin), l'obbiettivo primario dev'essere, in tutti i casi, la cicatrizzazione di tali lesioni trofiche intese come ulcere. Se non si ottiene ciò si deve almeno giungere alla riduzione dell'area dell'ulcera, alla riduzione del dolore e degli altri sintomi correlati. Non è possibile proporre per il 2000 un intervento chirurgico unico o una terapia unica per la cura dell'I.V.C. e dei disturbi ad essa correlati (Agus): SOLO UN ACCURATO STUDIO CLINICO E STRUMENTALE COSTITUISCE FORSE L'UNICO VERO APPORTO INNOVATIVO.
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BIBBLIOGRAFIA
AGUS "Ulcere e chirurgia classica dell'insufficienza venosa superficiale" - Atti 3° Congresso Nazionale Collegio Italiano di Flebologia-Siena 12/15 Dicembre 1999 - pag.7-8;
BACCI "Il piede flebologico"- Atti 3° Congresso Nazionale Collegio Italiano di Flebologia-Siena 12/15 Dicembre 1999 - pag.13;
COJET G.M."Le ulcere venose", le farici nella pratica quotidiana.Edizione Minerva Medica, 1991-pag.231-244;
HAID-FISCHER -haid"Malattie delle vene".Il Pensiero Scientifico Editore, 1989- pag.180;
HOBBS "Malattie delle vene".Il Pensiero Scientifico Editore, 1981;
LA MARCA G. Et al."Efficacia del trattamento topico con mesoglicano nelle ulcere degli arti inferiori in soggetti con insufficienza venosa cronica"Minerva Cardioangiologica, settembre 1999 Vo 47 Numero 9 - Pag.315-319;
MOLISSO A."Le ulcere degli arti inferiori" .Alexander House Consensus paper digest temi di chirurgia - De Nicola Editore;
NATALE P."Le lesioni trofiche nell'insufficienza venosa cronica". Relazione al corso di Agiiornamento in Flebologia del 25 e 26 febbraio 2001 - Napoli;
QUARTO G. Et al."La S.E.P.S. nella insufficienza venosa cronica degli arti inferiori" Atti 3° Congresso Nazionale Collegio Italiano di Flebologia - Siena 12/15 Dicembre 1999 - pag.58.
* Fisian Buste, Valderma - Divisione FARMA-service.
AGUS "Ulcere e chirurgia classica dell'insufficienza venosa superficiale" - Atti 3° Congresso Nazionale Collegio Italiano di Flebologia-Siena 12/15 Dicembre 1999 - pag.7-8;
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LA MARCA G. Et al."Efficacia del trattamento topico con mesoglicano nelle ulcere degli arti inferiori in soggetti con insufficienza venosa cronica"Minerva Cardioangiologica, settembre 1999 Vo 47 Numero 9 - Pag.315-319;
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* Fisian Buste, Valderma - Divisione FARMA-service.
